申込フォームから申込できない場合｜宝くじ購入代行サービス・大阪宝くじ代行センター

申込フォームから申込できない場合はお手数ですが下記の事項を弊社までご送信下さい

①お名前：
②フリガナ：
③性別：女性・男性
④郵便番号：
⑤住所：
※マンション等の方は建物名をお願いします
⑥携帯番号：
⑦購入窓口：大阪駅前第４ビル特設売場・南海難波駅構内売場・天王寺駅構内売場・大阪駅西口売場・布施第二チャンスセンター・甲子園ダイエー売場・つかしん売場・立花コープ・阪神三宮駅地下売場・神戸交通センタービル売場
⑧購入宝くじ名：
⑨購入日：
⑩連番の購入枚数：
⑪バラの購入枚数：
⑫合計申込枚数：
⑬お支払方法：三菱東京ＵＦＪ銀行・三井住友銀行・イーバンク銀行・ゆうちょ銀行・現金書留
⑭確認事項１ご希望の売場が売切の場合他の売場に変更してもよい：同意します・返金を希望します
⑮確認事項２連番・バラの希望枚数が不足している場合バラを優先してもよい：同意します・返金を希望します

よろしくお願い致します

弊社にて申込み内容を確認しましたら『仮申込の連絡』を通知させて頂きます
※送信後弊社の３営業日以内に弊社から連絡が届かない場合は申し訳ございませんが弊社までご連絡下さい

何かわからない事がございましたらお気軽にお問合せ下さい